Γρίπη: Ένας Κίνδυνος για την Υγεία των Ασθενών Σας

Εισαγωγή

Η Γρίπη είναι μία λοίμωξη του αναπνευστικού που προσβάλλει εκατομμύρια άτομα όλων των ηλικιών, με αποτέλεσμα απώλεια παραγωγικότητας, πιθανές επιπλοκές, νοσοκομειακές εισαγωγές και θανάτους. Συνήθως καλύπτονται οι πραγματικές της διαστάσεις όσον αφορά στην επικινδυνότητα και στην επιβάρυνση του ατόμου, αλλά και της δημόσιας υγείας. Δυστυχώς, συχνά δεν αντιμετωπίζεται με θεραπεία ή υποθεραπεύεται και «αφήνεται να κάνει τον κύκλο της». Το ανθρώπινο και το οικονομικό κόστος της Γρίπης καθιστούν απαραίτητη μία επιθετικότερη αντιμετώπιση από πλευράς των κλινικών ιατρών όσον αφορά την πρόληψη και τη θεραπεία της. Οι επιθετικότερες πολιτικές εμβολιασμού και τα νέα αντιικά φάρμακα καθιστούν αυτή την προσέγγιση εφικτή.

Ένα Μεγάλο, Δαπανηρό Φορτίο

Έως και 100 εκατομμύρια άτομα προσβάλλονται από Γρίπη κάθε χρόνο στο Βόρειο Ημισφαίριο.2 Τα άτομα αυτά  είναι κάθε ηλικίας, ενώ παιδιά και ηλικιωμένοι παρουσιάζουν τα υψηλότερα ποσοστά νοσοκομειακών εισαγωγών 3 Οι κατά τα άλλα υγιείς ενήλικες (15 ως 64 ετών) αντιπροσωπεύουν το υψηλότερο ποσοστό των ιατρικών επισκέψεων που σχετίζεται με Γρίπη, των κλινικών επιπλοκών και της χρήσης φαρμάκων.4 Αυτή η ηλικιακή ομάδα θεωρείται ότι αντιπροσωπεύει περίπου το 20% ως 30% της θνητότητας που συνδέεται με Γρίπη.5  20,000 άτομα, κατά μέσον όρο, πεθαίνουν από αιτίες σχετικές με τη Γρίπη στις ΗΠΑ κατά τη διάρκεια μίας μέσης περιόδου Γρίπης, ποσοστό θνητότητας που διπλασιάζεται κατά τη διάρκεια σοβαρών επιδημιών.6

Πέραν του ανθρώπινου κόστους σε ασθένειες και θανάτους, η απουσία από την εργασία λόγω Γρίπης επιβαρύνει σημαντικά  τις οικονομίες των χωρών της Ευρωπαϊκής Ένωσης. Κατά την επιδημία Γρίπης στη Γερμανία την περίοδο 1999-2000 , κατεγράφησαν περίπου 3.5 εκατομμύρια περισσότερες ημέρες απουσίας από την εργασία λόγω ασθενείας. Μία ανάλυση κόστους στη Γερμανία το 1996 (περίοδος ήπιας Γρίπης) έδειξε ότι το κόστος συνολικά έφθανε σχεδόν τα 5 δισεκατομμύρια Γερμανικά μάρκα. Το κόστος για τη Γερμανική οικονομία κατά τη διάρκεια μίας σοβαρότερης επιδημίας υπολογίζετο ότι θα ήταν 10.5 δισεκατομμύρια Γερμανικά μάρκα (περίπου 5.4 δισεκατομμύρια Ευρώ).9

 

Μία Συνεχής Απειλή για την Υγεία και τη Ζωή

Πάνω από 15% των κατά τα άλλα υγιών ενηλίκων μπορεί να εκδηλώσουν επιπλοκές που συνδέονται με τη Γρίπη.10,11 Οι δευτεροπαθείς βακτηριακές λοιμώξεις ευθύνονται για την πλειονότητα των πνευμονιών κατά τις επιδημίες Γρίπης, ενώ η πρωτοπαθής πνευμονία από Γρίπη χαρακτηρίζεται από υψηλό ποσοστό θνητότητας.12  Η οξεία βρογχίτιδα είναι η συνηθέστερη επιπλοκή  όσον αφορά στο κατώτερο αναπνευστικό 11 Τόσο η πνευμονία, όσο και η οξεία βρογχίτιδα μπορεί να οδηγήσουν σε νοσοκομειακή εισαγωγή, ταχεία επιδείνωση και θάνατο, ακόμα και σε νεαρούς ενήλικες που στο παρελθόν ήταν υγιείς.11 Η μέση ωτίτιδα είναι μία συνηθισμένη επιπλοκή της Γρίπης στα παιδιά, που χρήζει θεραπείας με αντιβιοτικά. 13 Η μέση ωτίτιδα εμφανίζεται σε περισσότερο από το 20% των παιδιών που έχουν προσβληθεί από Γρίπη ηλικίας 6 ετών και κάτω.14 

Οι  ετήσιες επιδημίες της Γρίπης επιβαρύνουν τη δημόσια υγεία.. Μεγαλύτερο όμως πρόβλημα παρατηρείται, όταν ένας τύπος Α ιού Γρίπης  με μία νέα αιμαγλουτινίνη ή νευραμινιδάση μεταφέρεται στον άνθρωπο από ένα είδος ξενιστή (μία διαδικασία που ονομάζεται αντιγονικό shift). Τότε μπορεί να προκληθούν πραγματικά επικίνδυνες πανδημίες. Η πανδημία Γρίπης παρουσιάζεται σε μία μεγάλη περιοχή και προσβάλλει μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού καθώς οι περισσότεροι δεν έχουν ανοσία στο νέο στέλεχος του ιού. 12  Τρεις πανδημίες εκδηλώθηκαν τον 20ο αιώνα: το 1918-19 (“Ισπανική Γρίπη”), 1957-58 (“Ασιατική Γρίπη”) και το 1968-69 (“Γρίπη του Χονγκ Κονγκ”).12  Η πανδημία Γρίπης του  1918 είχε ιδιαίτερα υψηλά ποσοστά θανάτων στους κατά τα άλλα υγιείς ενήλικες ηλικίας μεταξύ 20 και 40 ετών 12 Τουλάχιστον 20 εκατομμύρια άτομα απεβίωσαν 12 . Οι πανδημίες του 1957 και του 1968 μαζί, ευθύνονταν για το θάνατο περισσότερων από 1.5 εκατομμυρίου ανθρώπων  και προκάλεσαν οικονομική ζημία περίπου $32 δισεκατομμυρίων δολλαρίων παγκοσμίως.15 Εάν εμφανισθεί πανδημία, όλοι οι πληθυσμοί θα είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στη λοίμωξη και θα κινδυνεύουν από σοβαρές επιπλοκές.  

Μία Ασθένεια που Εσφαλμένα Θεωρείται Απλή

Η Γρίπη μεταδίδεται πολύ εύκολα με το φτέρνισμα και το βήχα. και γρήγορα  εξαπλώνεται και προσβάλλει όλο το σώμα.11 Στα κλασικά συμπτώματα περιλαμβάνονται η αιφνίδια εμφάνιση πυρετού με ρίγη και εφίδρωση, ο ξηρός βήχας, οι πόνοι στο σώμα, η κόπωση, η κεφαλαλγία, ο πόνος στο λαιμό και η ρινική συμφόρηση 15,16  Τα άτομα που έχουν προσβληθεί από τη Γρίπη αισθάνονται ιδιαίτερα αδύναμα και συνήθως δεν μπορούν να ασχοληθούν με καμία δραστηριότητα για 5-6 ημέρες από τις οποίες 3-4 τις περνούν στο κρεβάτι.19  Προτού ο ασθενής αναρρώσει  πλήρως μπορεί να περάσουν 1-2 εβδομάδες κακουχίας.11  Όταν εμφανισθεί η Γρίπη, τα σοβαρά της συμπτώματα και ίσως οι δευτεροπαθείς επιπλοκές μπορούν να παρατείνουν την περίοδο ασθενείας. Τα προβλήματα όμως, δεν αφορούν μόνο το άτομο που έχει προσβληθεί. Η Γρίπη έχει επιδράσεις στην οικογένεια, στην εργασία και στην κοινότητα στην οποία κινείται ο ασθενής. Τα παιδιά απουσιάζουν από το σχολείο, οι ενήλικες δεν πηγαίνουν στην εργασία τους και αναγκάζονται να ακυρώσουν άλλες υποχρεώσεις τους (για να φροντίσουν τα άρρωστα παιδιά τους ή γιατί είναι οι ίδιοι ασθενείς) και οι συνήθεις δραστηριότητες της καθημερινής ζωής σταματούν απότομα για όλους τους εμπλεκόμενους.

Ο Εμβολιασμός Είναι ο Ακρογωνιαίος Λίθος στην Αντιμετώπιση της Γρίπης

Ο εμβολιασμός κατά του ιού της Γρίπης είναι το βασικό μέσο μείωσης της νοσηρότητας και των θανάτων που σχετίζονται με τη Γρίπη σε όλους τους πληθυσμούς.6  Ένα παγκόσμιο δίκτυο επιδημιολογικής επαγρύπνισης της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας (WHO) εξασφαλίζει την αποτελεσματικότητα των προγραμμάτων εμβολιασμού, δημιουργώντας εμβόλια κάθε περίοδο που περιλαμβάνουν τρεις υποτύπους της κυκλοφορούσας Γρίπης που είναι πιθανόν να προκαλέσουν ευρέως εξαπλούμενη, σοβαρή νόσο.

Συνιστάται ο εμβολιασμός των ηλικιωμένων (≥65 ετών),όπως και για τα άτομα με χρόνιες παθήσεις του μεταβολισμού, νεφρική δυσλειτουργία  ή ασθένειες που συνδέονται με καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος.21 Ο εμβολιασμός ενδέχεται να μην είναι κατάλληλος για ορισμένους πληθυσμούς.

Προσεκτική Συνταγογράφηση

Τα αντιβιοτικά είναι άχρηστα ενάντια στη Γρίπη που είναι ιογενής λοίμωξη.  Παρόλα αυτά, είναι συνηθισμένη η λανθασμένη χρήση τους κατά τις επιδημίες  Γρίπης. Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς με Γρίπη που επισκέπτονται τον οικογενειακό τους ιατρό λαμβάνουν τουλάχιστον ένα φάρμακο με συνταγή, ενώ τα αντιβιοτικά είναι αυτά που συνταγογραφούνται συχνότερα.4 Πέραν του κόστους και του κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών, η εσφαλμένη χρήση αντιβιοτικών για τη θεραπεία της Γρίπης συμβάλλει στην ανάπτυξη μικροβιακών στελεχών που είναι ανθεκτικά στα αντιβιοτικά , γεγονός που αποτελεί σοβαρό πρόβλημα για τη δημόσια υγεία. Εάν όμως, υπάρχει η υποψία για βακτηριακή πνευμονία, δεν θα πρέπει να καθυστερεί η χορήγηση αντιβιοτικών.24

Η Επιλογή Θεραπείας κατά της Γρίπης Σήμερα

Κάθε χειμώνα, οι κλινικοί ιατροί λαμβάνουν θεραπευτικές αποφάσεις για τους ασθενείς τους που εμφανίζουν συμπτώματα Γρίπης. Οι πιο συνηθισμένες θεραπείες είναι συμπτωματικά φάρμακα που χορηγούνται χωρίς συνταγή ιατρού, όπως αντιπυρετικά και αναλγητικά (παρακεταμόλη και ασπιρίνη για τους ενήλικες, παρακεταμόλη για τα παιδιά), αντιβηχικά και αποσυμφορητικά της μύτης για την ανακούφιση του πυρετού και των άλλων ενοχλήσεων24 . Αυτά τα φάρμακα όμως, δεν μειώνουν  την εξέλιξη της νόσου και δεν περιορίσουν τη μεταδοτικότητά της, καθώς δεν στοχεύουν στην αιτία της λοίμωξης.

Νέα Αντιϊκά Φάρμακα κατά της Γρίπης

Πρόσφατα δημιουργήθηκε μία κατηγορία αντιϊκών φαρμάκων για τη θεραπεία της Γρίπης—οι εκλεκτικοί αναστολείς της νευραμινιδάσης (NAI). Οι NAI,που είναι αποτελεσματικοί ενάντια τόσο στον ιό της Γρίπης Α, όσο και αυτόν της Γρίπης Β, ενεργούν μέσω ενός ξεχωριστού μηχανισμού για να αποτρέψουν τα σωματίδια του ιού να μολύνουν υγιή κύτταρα του σώματος. Ηνευραμινιδάση στην επιφάνεια του νεοσχηματισμένου ιού κόβει το δεσμό μεταξύ αιμαγλουτινίνης και σιαλικού οξέος, διευκολύνοντας την απελυθέρωση του από τα κύτταρα του ξενιστή και τη μετάδοσή του κατά μήκος της αναπνευστικής οδού. Αναστέλλοντας τη νευραμινιδάση (Διάγραμμα 2), οι NAI επιτυγχάνουν να σταματήσουν τη διασπορά του ιού επειδή τα ιοσωμάτια συγκολλούνται και δεν μπορούν να απελευθερωθούν και να εξαπλωθούν σε άλλα σημεία του σώματος.26

Η οσελταμιβίρη, είναι ο μόνος, από στόματος, χορηγούμενος ΝΑΙ (Tamiflu®) και  δρα συστηματικά. Έχει αποδειχθεί ότι μειώνει σημαντικά τη διάρκεια της Γρίπης έναντι του placebo.10  H οσελταμιβίρη μειώνει επίσης τη βαρύτητα των συμπτωμάτων, όπως του πυρετού και του βήχα κατά περίπου 40%, και της εμφάνισης δευτεροπαθών επιπλοκών, όπως της πνευμονίας και της βρογχίτιδας κατά  50%.10,29 Η οσελταμιβίρη ενδείκνυται για τη θεραπεία της Γρίπης ενηλίκων και παιδιών ηλικίας 1 έτους και πάνω σε Ευρώπη και ΗΠΑ. Έχει εγκριθεί επίσης για την πρόληψη της Γρίπης σε ενήλικες και εφήβους 13 ετών και πάνω.  Η οσελταμιβίρη είναι καλά ανεκτή, αποτελεσματική στη μείωση των επιπλοκών του αναπνευστικού  και υπάρχουν μηδαμινές πιθανότητες να εμφανιστούν ανθεκτικά στελέχη.30  

Συμπέρασμα

Η Γρίπη είναι ιδιαίτερα μεταδοτική, εμπύρετη λοίμωξη του αναπνευστικού που προκαλεί σοβαρή νοσηρότητα και θνητότητα κάθε χρόνο σε όλες τις ηλικιακές ομάδες. Έχει θεωρηθεί ως απλή, αναπόφευκτη, αν και μη-σημαντική, ασθένεια για την οποία δεν μπορούν να γίνουν πολλά πράγματα.. Αλλά καθώς οι ιατροί όλο και περισσότερο αναγνωρίζουν τους πολλούς τρόπους με τους οποίους η Γρίπη και οι δυνητικά σοβαρές επιπλοκές της επηρεάζουν την υγεία, την εργασία και την οικογενιακή ζωή ατόμων κάθε ηλικίας, υιοθετούν μία πιο δραστική προσέγγιση όσον αφορά την αντιμετώπισή της.

Η Γρίπη είναι μία σοβαρή απειλή για την κοινωνία κατά τις ετήσιες επιδημίες, ενώ η επανεμφάνιση κάποιας πανδημίας Γρίπης παραμένει πιθανή. Σε συνδυασμό με τον εμβολιασμό, οι NAI αποτελούν ένα πολύτιμο νέο θεραπευτικό όπλο στην αντιμετώπιση της λοίμωξης από τον ιό της Γρίπης Α και Β. Καθώς η Γρίπη ευθύνεται για σημαντικές ασθένειες, επιπλοκές, θνητότητα και έξοδα, όλες οι μέθοδοι πρόληψης και θεραπείας θα πρέπει να χρησιμοποιούνται επιθετικά για να μειωθεί η επίδραση του ιού στην κοινωνία και το φορτίο για τον ασθενή.

Βιβλιογραφικές Αναφορές

1.     National Disease Surveillance Centre. Summary report of influenza season 2000/2001. June 27, 2001.

2.     Aymard M. Meeting the challenge of influenza. Presented at: European Respiratory Society 1998 Annual Congress. September 1998; Geneva, Switzerland. European Scientific Working Group on Influenza (ESWI) Influenza Bulletin April 1999. Available at: http//www.eswi.org/library/bulletin/0499-4.html.

3.     Couch RB. Influenza: Prospects for control. Ann Intern Med 2000;133:992-998.

4.     Meier CR, Napalkov PN, Wegmüller Y, Jefferson T, Jick H. Population-based study on incidence, risk factors, clinical complications, and drug utilization associated with influenza in the United Kingdom. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2000;19:834-842.

5.     Fedson DS, Wajda A, Nicol JP, Roos LL. Disparity between influenza vaccination rates and risks for influenza-associated hospital discharge and death in Manitoba in 1982-1983. Ann Intern Med 1992;116:550-555.

6.     Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2001;50(RR-4):1-46.

7.     Snacken R. Weekly monitoring of influenza impact in Belgium (1993-1995). Pharmacoeconomics 1996;9(Suppl 3):34-37.

8.     AGI Germany. ArbeitsGemeinschaft Influenza. Saison 99/00. Available at: www.dgk.de/agi.

9.     Szucs T, Behrens M, Volmer T. Public health costs of influenza in Germany 1996¾a cost-of-illness analysis. Med Klin 2001;96(2):63-70.

10.  Treanor JJ, Hayden FG, Vrooman PS, et al. Efficacy and safety of the oral neuraminidase inhibitor oseltamivir in treating acute influenza: A randomized controlled trial. JAMA 2000;283:1016-1024.

11.  Nicholson KG. Human influenza. In: Nicholson KG, Webster RG, Hay AJ, eds. Textbook of Influenza. Malden, Mass: Blackwell Science; 1998;219-266.

12.  Cox NJ, Fukuda K. Influenza. Infect Dis Clin North Am 1998;12:27-38.

13.  Whitley RJ, Hayden FG, Reisinger KS, et al. Oral oseltamivir treatment of influenza in children. Pediatr Infect Dis J  2001;20:127-133.

14.  Belshe RB, Mendelman PM, Treanor J, et al. The efficacy of live attenuated, cold-adapted, trivalent intranasal influenzavirus vaccine in children. N Engl J Med 1998;338:1405-1412.

15.  World Health Organization. Influenza fact sheet no 211. February 1999. Available at www.who.int/inf-fs/en/fact211.html.

16.  National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Flu fact sheet. July 2001. Available at www.niaid.nih.gov/factsheets/flu.htm.

17.  Kronemyer B. CDC prepares for next pandemic influenza. Infect Dis Children July 2001:41-42.

18.  Ambrosch F, Fedson DS. Influenza vaccination in 29 countries: An update to 1997. Pharmacoeconomics 1999;16(Suppl 1):47-54.

19.  Anonymous. Easing the burden: The challenge of managing influenza. Am J Manag Care 2000;6(Suppl):S276-S281.

20.  European Influenza Surveillance Scheme. Influenza vaccination—frequently asked questions. Available at www.eiss.org/html/vaccination.html.

21.  Nicholson KG, Snacken R, Palache AM. Influenza immunization practices in Europe and the United States. Vaccine 1995;4:365-369.

22.  European Scientific Working Group on Influenza (ESWI) Progress Report 1992-1999. ESWI project for influenza vaccine distribution epidemiology and reimbursement data. Influenza vaccine distribution 1997 (Europe).

23.  Wang EE, Einarson TR, Kellner JD, Conly JM. Antibiotic prescribing for Canadian preschool children: Evidence of overprescribing for viral respiratory infections. Clin Infect Dis 1999;29:155-160.

24.  Nicholson KG. Treatment and prophylaxis. In: Managing Influenza in Primary Care. Oxford, England: Blackwell Science Ltd; 1999:83-99.

25.  Stephenson I, Nicholson KG. Influenza: vaccination and treatment. Eur Respir J 2001:17:1282-1293.

26.  Hayden FG. Advances in the prophylaxis and treatment of influenza illness. Am J Manag Care 2000;6(Suppl):S247-S254.

27.  Daly J, Cadman A, Tisdale M, et al. Zanamivir and rimantadine susceptibility of virus isolates from a clinical trial comparing the use of zanamivir or rimantadine in the control of nursing home influenza outbreaks. Presented at: 40th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Toronto, Canada; September 17-20, 2000. Abstract 181.

28.  Hayden FG, Osterhaus AD, Treanor JJ, et al. Efficacy and safety of zanamivir in the treatment of influenzavirus infections. N Engl J Med 1997;337:874-880.

29.  Nicholson KG, Aoki FY, Osterhaus AD, et al. Efficacy and safety of oseltamivir in treatment of acute influenza: A randomized controlled trial. Lancet 2000;355:1845-1850.

Gubareva LV, Kaiser L, Hayden FG. Influenza virus neuraminidase inhibitors. Lancet

 2000;355:827-835.

 

 

 

 

 

Διάγραμμα 1. Κατανομή εμβολιασμού κατά της Γρίπης σε επιλεγμένες Ευρωπαϊκές χώρες, 1997.

 

 

 

 

 

Σχήμα 2. Επιλεκτική αναστολή νευραμινιδάσης.

Επιστροφή στην αρχή